İlk Görüşme

Mevcut durum ile ilgili detaylı bir değerlendirme yapılmalıdır.Daha önce yapılan tetkik ve tedavilerin dökümleri hem kadının daha önceki tedavilere cevabının değerlendirilmesinde hem de yeni ya da tekrarlayan tedaviler için stratejilerin belirlenmesinde yardımcı olacak ayrıca gereksiz tetkikleri azaltacağı gibi,tedavi sürecini de kısaltacaktır.Bu süreç içerisinde, gebe kalmadan önce yapılması gereken ancak çoğu zaman atlanan testlerin değerlendirilmesi ve eksikse tamamlanması sağlanmalıdır. Tam kan sayımı,kan grubu, TORCH enfeksiyonlarına ait bağışıklık durumunun tespiti bu dönemde yapılmalıdır. Psikolojik destek hem kadın hastalıkları ve doğum uzmanı hem de ekipteki profesyonel elemanlar tarafından ilk andan itibaren sağlanması gereken unsurlardan biridir.

Tanı için ilk basamak tetkikler

Over rezervinin değerlendirilmesi

35 yaşın altında 1 yılı aşkın, 35 yaşın üzerinde ise 6 aylık bir süre zarfı içerisinde korunma olmamasına rağmen gebelik yoksa,çocuk sahibi olmak adına hızlı davranmak ve teşhise yönelik temel testleri süratle tamamlamak gerekmektedir.

FSH,E2,LH,Prl,TSH  üreme ile ilgili temel hormon değerleridir. Buradaki sonuçlara göre özellikle tiroid bezi fonksiyonlarına ait tetkikler genişletilebilir. (Anti-TPO vb.) Kan testlerinin  sabah saatlerinde alınacak kan ile yapılması uygundur.

Siklusun 20-21.gününde  progesteronun 3 ng/ml’nin altında olması anovülasyonu düşündürür.TSH ve Prl,progesteron ile birlikte bu günlerde de değerlendirilebilir.

Siklusun 3.günü FSH ve estradiol değerleri ve aynı günlerde yapılacak transvajinal ultrasonografik antral follikül sayımı klinisyene over rezervi ile ilgili en iyi bilgiyi verir.3.günde FSH düzeyleri 2-10 mIU/ml arasında ve estradiol düzeyleri 70 pg/ml’nin altında olmalıdır.Aksi durumlarda test bir ay sonra tekrarlanmalı,sonuçlar yine beklenen değerlerden fazla çıkarsa over rezervinin azaldığı düşünülmelidir.

Over rezervini değerlendirmek için dinamik bir test olan klomifen sitrat testi (clomiphene citrate challenge test) de uygulanabilir.Hastanın siklusunun 3.günü FSH ve estradiol seviyeleri ölçülür.Takiben siklusun 5.-9.günleri arası günde 100 mg klomifen sitrat kullanır ve siklusun 10.günü FSH düzeyi tekrarlanır.FSH  değerinin herhangi birinin 10 mIU/ml’den fazla çıkması ya da estradiol düzeyinin 70 pg/ml’den fazla olması azalmış over rezervini düşündürmelidir.

Erken Folliküler Dönemde Transvajinal Ultrasonografi (Antral Follikül Sayısı)

Over rezervi açısından  bilgi verir. Her iki overde en az altı adet antral follikülün izlenmesi over rezervinin iyi olduğunun bir işareti olarak kabul edilmektedir. Her iki overde altıdan az follikül ve 21.gün progesteron değerinin düşük çıkması,düşük over rezervi ve/veya oligo/anovülasyonu düşündürür. Ultrason muayenesinde overe ait ovaryen kist,endometrioma gibi patolojiler ve kronik anovülasyonun en sık görülen nedenlerinden biri olan polikistik over sonomorfolojisi ,mevcut infertilite ile ilgili tanı değeri taşırken,tedavinin planlanmasında da faydalıdır. Yine ultrasonografide uterin kaviteye ait polip, intramural ya da submüköz myom benzeri patolojiler ve adneksiyel alan patolojileri (hidrosalpinks) tanınabilmektedir.

Uterin Kavite ve Tubal Açıklığın Değerlendirilmesi

İlk yapılması gereken ve en temel tetkik histerosalpingografidir.(HSG).Adet kanamasının bitimini takip eden 1-2 gün içerisinde yapılması gereken bir incelemedir. Bu inceleme ile rahim boşluğuna ait şekil bozuklukları ve rahim içi yer tutan lezyonlar izlenebilir. Ayrıca tüplerin açık olup olmadığı,normal genişlikte olup olmadığını değerlendirmenin en iyi yoludur.2 yıldan eski olan grafileri tekrarlamak uygun olur.

Yakın dönemde çekilen ve normal olan bir HSG  ancak başarısız tüp bebek denemelerinin varlığında, histeroskopi ile rahim içerisinin direk olarak değerlendirilmesi daha uygun bir yaklaşımdır. Anestezi gerektirmeyen bu işlemde aynı seansta cerrahi müdahale ile tedavi de mümkün olmaktadır.

HSG yetersiz ise eş zamanlı yapılan tanısal laproskopi ve histeroskopi ile kavite ve tubal patensi değerlendirilebilir;ancak unutulmamalıdır ki ilk basamak  tanı girişimi olan HSG ucuz,tekrarlanabilir ve çok daha az komplikasyon taşıyan bir metodtur.

Uterin patolojilerin bilhassa uterin septum ve subseptusların tanısında ,2 ve 3 boyutlu ultrasonografi, MRI da kullanılabilir.

Tanı ve Tedavi için Cerrahi Yaklaşım

Yukarıda sayılan tetkiklerin tamamlanması ve değerlendirilmesini takiben gerekli görülen hastalarımız için mevcut probleme yönelik olarak tedavi ya da tanı maksatlı cerrahi girişimler öngörülebilir. Amaç gebelik gelişiminin ya da sağlıklı olarak devam etmesinin önündeki engelleri kaldırmaktır.

Laparoskopi: İnfertiliteye neden olan anatomik problemlerin tanı ve tedavisinde en etkin yöntemlerden biridir. Hastaya en az zararı verecek şekilde endoskopik metodlarla yapılan bu girişim ile infertiliteye neden olan:

  • Endometriozis ve endometriomalara
  • Over kistlerine
  • Batın içi yapışıklıklara
  • Yüzeye yakın yerleşmiş myomlara
  • Tıkalı ya da hasarlı tüplere (örneğin hidrosalpinks)  müdahale edip  tedavileri yapılabilmektedir.

İnfertilite tanı ve tedavisi için yapılan laparaskopik işlemler 30-60 dakika kadar süren genel anestezi altında yapılan ve hastanın çoğunlukla işlem günü akşamı,nadiren ertesi sabah taburcu olmasını imkan veren işlemlerdir.

Histeroskopi: İnfertiliteye neden olan rahim içi hastalıkların tanı ve tedavisi için birinci sırada gelen cerrahi yöntem histeroskopidir. Histeroskopi ile mevcut hastalıklar ve normal dışı durumlar tanınabilir ve çoğu kez aynı seansta tedavi edilebilirler. Histeroskopi ile:

  • Submüköz ve kısmi intramural myomlar (%50’den fazlası intrakaviter olan intramural myomlar)
  • Endometrial polipler
  • Tubal polipler (tubal ostium yerleşimli)
  • İntrakaviter adhezyonlar
  • Kısmi ya da tam  uterin septumlar süratle tanınıp,tedavi edilebilmektedir.

Histeroskopik operasyonlar, yaklaşık 15-30 dakika kadar süren ve sedoanaljezi altında yapılan (genel anestezi gerektirmeyen) operasyonlardır. Sadece tanısal amaçlı ya da minimal müdahale gerektiren ofis histeroskopik operasyonlarda sadece lokal anestezi ile hastanın ağrı palyasyonu sağlanabilmektedir.

Uterin Patolojilerde Cerrahi

Septum ve supseptus olgularında,septal yapının kötü kanlanmasının embryo implantasyonunu etkileyebileceği bilinmektedir. Septum muhtemelen embryo implantasyonu için uygun olmayan bir ortam yaratmaktadır.Ayrıca spontan ya da yardımla üreme teknikleri sonrasında izlenen rekürren gebelik kayıplarının %15-25’inde uterin septal yapılar rol oynamaktadır.Bu nedenlerle uterin septum/subseptus ile birlikte uzun süren açıklanamayan infertilite varlığında,35 yaşın üzerindeki infertil kadınlarda,başka nedenlerle laparoskopi+histeroskopi yapılan olgularda septumla karşılaşıldığında, yardımla üreme teknikleri uygulanacak kadınlarda, kısaca gebelik planlayan bir kadında her ne şekilde olursa olsun septumla ya da subseptusla karşılaşıldığında (bilhassa subseptusla beraber uzun süreli açıklanamayan infertilite ,tekrarlayan IVF-ET/ICSI-ET başarısızlığı varsa da yapılmalıdır) histeroskopik metroplasti (septus /subseptus rezeksiyonu) yapılmalıdır.  Septum dışı konjenital uterin malformasyonlarda yeterli kaviter büyüklük varsa,tekrarlayan gebelik kaybı yoksa müdahaleye gerek yoktur.

%50’den fazlası intramural yer tutan ve/veya 4 cm’den büyük myomlarda laparoskopik veya laparatomik myomektomi yapılmalıdır. Subseröz myomlar infertilite ile ilişkilendirilmemektedir; büyüme hızları ve semptomlara göre müdahaleleri planlanmalıdır.

Endometrial polipler ve adhezyonlar için de histeroskopi en etkin tanı ve eş zamanlı tedavi yöntemidir.İntrauterin adhezyonlarda dilatasyon ve küretaj, ultrason klavuzluğunda basınçlı sıvı lavajı da uygulanabilirken, ofis ya da konvansiyonel histeroskoplarla yapılan histeroskopik adhezyolizis en başarılı sonuçları vermektedir.

Tuboperitoneal Patolojiler

Histerosalpingografide ya da laparoskopide proksimal tubal blok varlığında tubal mikrocerrahi yapılabilir.Mikrocerrahi prosedür intraoperatif olarak başarısız olursa hasta IVF-ET/ICSI-ET’ye yönlendirilmelidir. Patnesi sağlanabilirse spontan ya da IUI eşliğinde konsepsiyon beklenebilir.6 aydan daha uzun bir sürede halen gebelik yoksa IVF-ET/ICSI-ET planlanmalıdır. Tubal mikrocerrahinin ektopik gebelik ihtimalini artırdığı bilinmektedir,hasta bu yönde bilgilendirilmelidir.

Distal tubal blok söz konusu ise laparoskopi ilk seçenektir.Gözlemde 3 cm den ufak hidrosalpinks varsa,yoğun yapışıklıklar izlenmiyorsa ve tubal mukozal katlantılar %50’den fazla korunmuş ise laparoskopik salpingostomi yapılabilir. 6 ay  sonunda halen gebelik yoksa IVF-ET/ICSI-ET planlanmalıdır. Hidrosalpinks 3 cm’den büyükse,dens yapışıklıklar varsa ve tüp edeta kurşun bir boru şeklinde mukozal katlantılarının %50’den fazlasını kaybetmişse salpinjektomi en geçerli tedavi şeklidir. Hasta salpinjektomi sonrası IVF-ET/ICSI-ET’ye yönlendirilmelidir. Hidrosalpinksin büyüklüğü ne olursa olsun,tekrarlayan IVF-ET/ICSI-ET başarısızlıklarında salpinjektomi ya da proksimal tubal rezeksiyon düşünülmelidir.

Fimbrial fimozis ve pelvik adhezyonu olan olgularda laparoskopik adhezyolizis ve /veya fimbrioplasti yapılabilir.Başarılı operasyonlardan sonra 6 ay spontan ya da IUI yapılarak gebelik beklenmeli,halen gebelik yoksa IVF-ET/ICSI-ET planlanmalıdır.

Kadın yaşı ileriyse,kötü over rezervi söz konusu ise,deneyimli mikrocerrahi  uzmanı yoksa yoksa IVF-ET/ICSI-ET tercih edilmelidir.Erkek faktörü nedeni ile IVF-ET/ICSI-ET yapılacaksa salpinjektomi dışındaki diğer müdahalelere gerek yoktur.

Ovaryen Patolojiler ve Endometriozis

Over kistleri selim tabiatlı ve basit görünümde ise sadece spontan takibe alınabilir.Hızlı büyüme eğilimi gösteren,aşırı büyük,kalın cidarlı,solid-kistik yapılar içeren,kist içerisine papiller projeksiyonları olan,kalsifiye yapılar içeren kistlere, henüz çocuğu olmamış bir kadında ya da genç kızda usulüne uygun ancak fertiliteyi koryucu tarzda,nezaketle müdahale edilmelidir. Eğer söz konusu ovaryen kistler endometrioma ise ya da endometriozis söz konusu ise takip ya da tedavi belirli kriterlere uyarak yapılmalı,gereksiz ya da hedefsiz cerrahi müdahalelerden kaçınılmalıdır.

Endometriozis ister infertilite ile ilişkili olsun ister olmasın yakın takip gerektiren,hastanın yaşı,semptomları ve fertilite arzusuna göre tedavinin yönlendirildiği, tuba, over ve peritoneal yapıları hızla deforme eden ve fonksiyonlarını bozan ve bu nedenlerle yakın takip gerektiren bir hastalıktır. Semptomatik olmayan,bulunduğu overin doku bütünlüğünü bozmayan ve fonksiyonel dokunun beraberinde izlendiği, 3 cm ve altındaki endometrimalara müdahale etmek gerekli değildir. Spontan ya da yardımla üreme için gerekli takip ve tedaviler bu tip olgularda kullanılabilir. Semtopmatik ve ileri evre endometriozis olgularında,gerekli cerrahi müdahale yapıldıktan sonra hasta hızla IVF-ET/ICSI-ET tedavisine alınmalıdır.

İnfertil bir kadında, laparoskopi ile tanısı konmuş bir endometriozis varlığında, evre1-2 endometriozis söz konusu ise koterizasyon ya da lazer ablasyon yeterlidir. Operasyonun ardından yaş ve over rezervi göz önüne alınarak 6 ay-1 yıl beklenebilir. Gebelik bu süre sonunda gelişmez ise 3 siklus süperovülasyon ve takiben IUI ya da hemen IVF-ET/ICSI-ET tedavisine geçilebilir. İki randomize prospektif çalışmanın meta-analizinde ortaya çıkan sonuç evre 1-2 endometrioziste cerrahi sonrası gebelik gelişiminin arttığı şeklindedir.

Evre 3-4 endometriozis ve infertilite söz konusu ise mevcut tüm lezyonlara ablasyon/koterizasyon yaparak en üst düzeyde debulking cerrahi yapılmalı, endometriomalar over dokusundan nezaketleeksize edilmeli, overlerin korunması sağlanmalıdır. Bu şekilde pelvik anatomi mümkün olduğunca restore edilmeye çalışılmalı ve fonksiyon korunmalıdır;operasyonu takiben hızla IVF-ET/ICSI-ET tedavisine geçilmelidir.